Une machine à la pointe de la technologie
Au début des années 80, la société publique canadienne AECL (Atomic Energy of Canada Limited) commercialise le Therac-25, un accélérateur linéaire médical destiné au traitement des cancers. C’est alors l’appareil de radiothérapie le plus sophistiqué de sa catégorie. Onze exemplaires sont installés aux États-Unis et au Canada1.
Son principe : produire un faisceau de particules capable de détruire des cellules tumorales, avec deux modes de fonctionnement très différents. Le mode électrons, de faible intensité, traite les tissus superficiels. Le mode photons (rayons X) utilise un faisceau environ cent fois plus puissant, qui doit impérativement traverser une cible métallique et un filtre égalisateur pour être converti et atténué avant d’atteindre le patient.
Entre les deux modes, l’écart d’énergie est vertigineux. Et toute la sécurité du dispositif repose sur une certitude : jamais le faisceau de haute intensité ne doit être activé sans que la cible soit physiquement en place.
Le choix de conception qui change tout
Les modèles précédents du constructeur, le Therac-6 et le Therac-20, comportaient des verrouillages matériels : des dispositifs physiques, indépendants du logiciel, qui empêchaient mécaniquement le faisceau de se déclencher si la configuration n’était pas correcte. Si le logiciel se trompait, le matériel bloquait.
Avec le Therac-25, AECL fait un autre choix : supprimer ces verrouillages matériels et confier entièrement la fonction de sécurité au logiciel1. La décision n’est pas aberrante en soi — elle réduit les coûts, simplifie la mécanique, et le logiciel du Therac-20 avait fonctionné sans incident connu pendant des années.
